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加拿大新闻网

VANCOUVER

感染过新冠后,我成了半个呼吸科医生

加新网CACnews.ca| 2023-1-17 10:32 |来自: 看理想 分享新闻:

不得不说,因为新冠疫情,我们正在经历一场全民学医的浪潮。从感染到“阳康”,抢药、治疗、愈后康复,这些过程中,许多人自学了大量医学知识,几乎让人成为了小半个呼吸科医生。

在节目《每个人的疾病课》的发刊词里,主讲人王兴医生提过一个词,叫“医学生综合征”。意思是刚刚学医或者接触医疗知识时,没有那么多经验,每看到一个疾病的描述,就总会往自个儿身上套用,而且总是越想越觉得自己是真的得病了。

这其实是每个医学生都必须要经历的过程,ta需要看足够多的病人,才能够有经验上的鉴别,比如判断哪些是真的身体问题,哪些没问题。




但现在是——“全民医学生综合症”,尤其是最近被谈论得很多的跟新冠相关的“白肺”、脑雾、心肌炎等。每当出现一个新的症状描述,几乎所有人都会觉得是自己得病了,而且担心会很严重,这是我们正在经历的阶段。

今天的内容,来自王兴医生真诚的分享,不只是作为一位医生,也更是作为一位同样不断在学习和成长的普通人,他将从关于新冠的种种讨论出发,谈一谈我们目前遭遇的现实,一些对于疾病和医疗误区与问题,我们应该如何去看待用药,又怎样能通过这场疫情,获得更接近医生的思维。

讲述|王兴

来源|《每个人的疾病课》

01.

每个家庭都在“瞎折腾”吗?

很多评论说,这场疫情里,每个家庭都在“瞎折腾”。

但我想说,这实际上和我们医生学医的过程是非常相似的。

尤其以这次的疫情为例,如果我们把自己的朋友圈看作是一个人,通过不同阶段流行的舆论话语,几乎可以视作对一个人发生的认知变化的观察。

在焦虑驱使下,先经过了一些中成药的供不应求,慢慢地大家看见症状严重的人多了,身边的病人也多了,就开始出现退热药、丙球蛋白、Paxlovid等药物断货了。

整个朋友圈和舆论场都非常撕裂,有吃这个的,有信那个的,也有互相攻击的,而且朋友圈的黄牛也是层出不穷,每天卖的东西还都不一样。

慢慢地我们看到了这样的讨论,比如连用不同退烧药造成肝衰竭甚至被送进ICU,也知晓了许多中成药、感冒药里都包含退热成分。

之后的讨论热点落到了对乙酰氨基酚和布洛芬的差异比较,从细节上应该怎么选择药物;然后到吃药的体温阈值到底要不要以38.5°C作为标准;再进展到我们能不能提前应用退热药物。

到现在,大家在关注的是俯卧位吸氧、“阳康”后自我监测、必要的CT筛查。所以如果把朋友圈当作一个人来看的话,他是有成长的。

有人说,为什么这些应对感冒应有的知识,我们才开始正经地一起学习?常识的普及,需要一个怎样的过程?

首先,我们之前没有这样的大面积学习,流行疾病的传播其实也像考试一样,这次是“全民统考”,以前流行的疾病,每个人可能考的科目不一样,有些人考理科,有些人考文科,时间还都不一样。

一般认为,这次流行的病毒感染系数(R0)大概是20,它可以让几乎所有人在同一时间全部感染。不像之前的冬季感冒、流行感冒等,相对来说是零星的、散发的,医疗资源也没有那么紧张。我们回想一下疫情前,如果一个人感染了流感,他不需要去考虑,医院不接受自己的情况会发生,那时候是可以随时去医院求助医生的。




到现在,每个人被迫地要自己去了解、甚至去治疗,这本来就是一个学习的过程,它是无奈的,也是被动的。但从另一个角度来看,每个人都要经历螺旋式的认知上升过程。包括我在内都在学习,因为这个疾病是新的,我们获取的学习资料也是有限的,都是同一份。

02.

学医的试炼

你看,其实每个人、每个家庭,也像刚刚进科第一天值班的小大夫一样,会遇到很多问题。

每个医生都经历过第一次值班,我也是,刚刚值班的医生一般都会有些特质。

第一,会胆小怕事,反复地找上级医生。比如像我们科室有患者肋骨骨折,有一线(医生)去了之后就会把我叫过去,患者一说自己头晕,他就担心患者会不会有内在的肋骨损伤或肺出血造成的休克。

但凡患者说自己有点胸闷,医生就会担心是不是发生了心梗?所以最开始时如果他拿不准,看到胸闷的患者,他就第一反应就想全套检查,比如查心肌酶、心电图、超声心动、冠脉CT,甚至冠脉造影他都可能会考虑。

因为刚开始值班的医生,可能还没法鉴别。更重要的是,刚开始走入这个行业的人,非常害怕“万一”、一个事故给大家造成的损伤。

第二个特质是,刚值班的小大夫总会感觉做点什么比不做更安全。这其实也是一种本能,我前段时间出门诊的时候,有很多人挂外科,因为呼吸内科和心内科挂满了挂不上,所以转诊到外科帮忙看一下。

许多人一来就要开药,比如消炎药、抗生素、咳嗽药这些,有时我说不用,确实没有什么肺炎和严重问题,但有患者会说岁数大了,害怕,怕不用药就扛不住。刚值班的大夫也常常会有这种心理,总想给患者用些什么。

在我还很年轻的时候,有一次坐飞机,碰到一个患者说自己胸闷,空姐召唤医生去帮忙诊断。我看患者症状很典型,像是心绞痛,我就建议他含服硝酸肝油。

但如果是现在的我,肯定要先给他量个血压,再观望5到10分钟。一般情况下,轻的心绞痛或者心肌缺血,患者会主动康复或者缓解的,含不含硝酸甘油都会缓解。但如果这段时间后患者症状还在加重,这时候含硝酸甘油也未必能够缓解问题。

但是如果患者发生的胸闷不是因为心绞痛,而是别的原因,比如像主动脉夹层、动脉瘤破裂,有可能含服硝酸甘油就会加重他的低血压休克,会出现更严重、更致命的问题。

所以一个医生当值过很多次班之后,才会有一种基本的辨别能力,也会克制这两个特质:一个是胆小怕事,另一个是总要干点什么。




这次疫情,基本就可以等同为全民都在进行一场学医的试炼。很多人也会说,你是医生不会害怕,你总会觉得新冠没什么,但我们大众确实感觉很恐慌。

现在的(信息)鱼龙混杂,就举心肌炎的例子,有的医学up主说这不是运动引起的,是患者本身就有的,只是运动跟得了奥密克戎之后,加重和诱发了原来的心肌炎;但一些很专业的医学公众号,也还是会说我们要小心等等。感觉现在想找到一个靠谱的科普都很困难。

就像我在之前的节目里说的,这还是一种“微信咨询困境”。

对于个案、具体的人,我可以给一些医学建议。因为我看了你的片子和检查结果,结合你的情况跟既往基础疾病,我可以给一个综合的建议,到底是在家里休息还是去医院甚至是住院。但凡把这个问题放大到几万、几十万,甚至上亿的人身上,一个小小的问题就会被无限地放大。

比如有1亿个人问,新冠之后会不会有心肌炎,要不要去医院查心肌酶?如果斩钉截铁地说不用,1亿人里面必定会有几个人因为这句话付出生命代价。所以所有的医生,在这种情况下都没办法给出一个“客观”的适用所有人的结论。

我也没法避免这个问题,也有家人问我要不要去查心肌酶,因为他看到了别家孩子去上足球班,培训机构要求检查。我后来建议说,如果没有问题也没有症状,不用刻意去查,培训机构要检查,多半是因为免责价值大于实际意义。

就像我们医生的成长过程一样,多接触几个心梗的患者,多接触几个新冠的病人,很多时候就会感觉——

原来是这样、原来没有问题、原来可以观察。而不是一看微信的推送,看到一些极端的案例和新闻,就直接让所有人去测心肌酶。我们会慢慢地回归理性,知道很多问题是个小概率事件,当然态度上要重视,比如加强观察,但行动上就不会过于激进了。

03.

医生往往也没有标准答案

很多人认为这种“全民学医风潮”不能叫作学医,因为真正的医生都是理性、专业的。但其实我个人认为,医生的想法和你虽然在具体问题上会有差别,但真的不是智力上的差距,人都是一样的。普通人也可以像医生一样,通过掌握一些医学知识,至少在一个小的领域内提高医学认知,甚至和医生是相近的认知。

这里我就要开始祛魅了——

首先,医生也不像很多人想象一样,任何事情都是按指南做的,好像每一个医生碰到每一个疾病,就应该有一种结论才对。但其实不是,医生也有自己的个人经验主义。比如之前在医院查房的时候,碰到一些患者的问题,听某些年长的大夫会说用激素。老实说有时候也找不到一条确切的理由,认为用激素是有道理的、有证据的。但没办法,这就是一种个人经验。

很多时候,人们觉得诊断一个疾病是非常专业客观的事,但如果你听一听查房就知道了,对于一些比较疑难的问题,通常都是讨论一个小时都没有结果的。最后感觉就像狼人杀一样,每个专家的发言都是我觉得像什么,最后一般会选择一个支持率最高的方案先试试,不行我们再换。

现在家里经常会就一个小问题吵半天,比如是不是要喝葱白水来抗感染。在临床中,大夫们经常吵得更凶,甚至很多时候靠指南、靠经验都解决不了的一些个案和问题,都是用经验主义和医生的身边统计学来解决。

比如很多医生都会说,一些病人就是这么治好的,我的上一个病人就是这样做的。从这点你可以发现,普通人和医生的差别,并不是认知的差距。当我们都见过了足够多的患者之后,每个人的认知都可以趋于相对的理性和客观,所以也会放轻松一点。

还有很多人说,家里总吵架,而且谁也说服不了谁。但是我感觉吵一吵再和好,也有利于一个家庭的知识进步。

比如像疫情之后,我感觉自己的家人用中成药抗感冒的变少了,不过还有家人用橘子皮泡水喝,我都也接受,因为我们整体是朝着偏科学的方向去发展的。

还有人会说医生理性,我们普通人偏感性、没有医生那么客观。看似医生都是理性,甚至是冷酷的,还有人说是麻木的,其实都是身份问题。

有时候给一个患者进行药物治疗,如果发生了副作用,有时候是“必要的代价”,它已经提前写在说明书里了。现在是把医院里每天都要发生的真实困境,搬到了全社会都关注的议题上,甚至是每个家庭里都出现了,才看起来很别扭。




在医院里,每天我们都要做这种关于代价的选择。只不过对于医生来说,代价就是代价,我们想治好病人,就要接受治不好一些病人。但对于我们每个人来说,代价可能是家人的生命,可能是家庭人生轨迹发生的变化。

就像医生在术前谈话经常和患者讲的一样,手术,你问我失败率是没有太多意义的——对于我们来说,也许我告诉你失败率有1%,但对于你来说,没发生就是0,发生了就是百分之百。

所以医生面对的是患者的时候,他可以做到理性甚至冷酷,这是身份问题,不是认知问题。而当医生自己成为了病人家属的时候,说实话经常会比一般的家属更难缠,就是这种身份的变化。

所以其实我不建议大家把医学思维想得太高大上,医生也有自己的经验主义和身边统计学,客观和专业都是相对的。

很多人问,“阳康”之后要注意什么?康复的时间怎么判断和把握?没法说,也没法建议,总体上说,我们只能都建议休息,因为休息最安全。

身体有任何不舒服的话,建议去拍CT,目前许多医院已经可以拍CT了,哪怕不是当天,第二天、第三天也都是可以拍到的。即使发现肺炎,也未必都需要住院,但至少可以让你更重视,也可以让医生更重视你,更严密地监测你的变化,看看是向好还是向坏的方向去发展。

至于康复之后的运动,我还是建议循序渐进。具体的时间(建议)很难量化,我们只能根据自己的身体去理解。比如刚刚康复之后,先走路没事,跑步没事,再去爬山、跳远、打拳击,是要自己去掌握循序渐进的度。

目前谁都没有明确证据证明,新冠对心肌的影响有多大,以及我们应该怎么康复才对。但是我们能做的一个小建议,还是要管理好自己的身体,尽可能不独居,尽可能地相互帮助。

04.

赤脚医生为什么“赢麻”了?

之前有一个热门帖子,就说赤脚医生“赢麻”了——大城市出现了各种重症、各种死亡,但是农村的“赤脚医生”给包一包药,里面有什么激素加抗生素加感冒药加退烧药,一吃就灵,一吃就好。所以家乡的父老乡亲,好像很少因为新冠出什么问题。

但事实上,这也是一样是一种“身边统计学”,我们还是要放到全国的视野去看。现在我还没有更多的数据对这个帖子进行评论,但比起评判对错,我认为我们应该理性地看待这条新闻,因为它要告诉我们的是,医学是有代价的。

有朋友问,医疗决策的本质是一场赌博吗?很简单,我认为是,因为要选择一种最大的赢面,并且接受可能的、失败的代价。我们用药的时候,当然会选择一种赢面最大的牌型,就像不管是德州扑克还是麻将,我们都要在里面选择一种自己认为最可能赢的方法。




像是在ICU里,不说新冠,平常的重症患者中,在针对患者发热的时候,医生是怎么选择的?经常不是我们能找到致病的细菌或者真菌,然后进行药敏测试,来选择一种对病原体最有效的药物,之后再使用这种药物。

我们经常没有这种选择的机会,因为患者发热就代表着一种消耗的状态,而如果严重的感染,3到5天可能人就没了,特别一些像呼吸道感染、气管插管的严重感染。这时候呼吸科重症医生经常会选择使用抗生素,而且是两三种覆盖非常全面的、非常强效的抗生素,比如像万古霉素等,还会用抗真菌药物。

虽然可能没有任何证据证明有真菌,而且抗真菌药还有一些肝肾毒性,没办法,如果患者肝肾能扛得住就上,扛不住的话往往减量也要上,因为没有机会再犯错误了。

退烧药经常也要用,同时有的医生还会再加用激素。比如有些患者的发热,不一定是感染造成的,可能是自身免疫反应造成的。光用抗生素和抗真菌药物,可能完全没有用,这个时候医生就就要“赌”,得把激素一起用上去。虽然激素可能会引起感染的扩散,但是激素也可以抑制炎症。

这是什么,是在缺乏足够证据的时候,为了让我们能够赢回来而必须付出的一些能够接受的代价。因为相比失去患者的生命这个巨大的代价而言,我们可以付出失去肝功能或肾功能的代价。

话说回来,医生和普通人的差异在哪里?就在于不容易接受代价。

像赤脚医生开的药,这就可以理解了——用抗生素加激素、感冒药、退烧药,当然会有用,总有一个可以帮助到你。但是也需要理解,抗生素如果用久了,有可能会产生菌群失调,也有可能会产生细菌耐药,但只要你能够接受,我认为在特殊时期是没有问题的。

当然我也不是建议大家盲目采用赤脚医生的药,但是我能够理解,在紧急情况下,如果连医院都去不了,门诊都看不到,有什么机会可以去查血?

新冠感染一个很大的问题是,它可能会伴随着病毒和细菌感染共存,对人造成影响。既然没有机会去查血,怎么能够证明现在没有细菌感染?在没有机会确认的时候,如果有抗细菌药物,又可以接受一定程度的菌群失调和细菌耐药,那是不是可以用这个方法,来降低一个老人因为长期发热造成的死亡可能性?

所以在这时候,去探讨这样的用药方式,我认为是合理的。

05.

医疗的风险与代价永远存在

医生和普通人不一样的是,医生可以接受自己做的每一件事情都要产生代价,我甚至看过使用抗过敏药反而造成过敏导致休克的情况。

很多人说医生冷血,没错,但不是因为医生真的冷血才能够干得好高风险的科室,很多时候医生会感觉一种自洽,自己治好了9个人,治死了1个人——因为当1个人去世的时候,他会想我还是治好了9个人呢。这至少让他知道,一切的努力都要付出代价。

所以我希望我们不用把医生和医学思维想得太高大上,认为医生那么专业,我们就只能被迫学习,自己的所有思考探索都是荒谬的。并不是,我认为每个人、每个家庭,都可以把这次疾病传播当成一个学医机会和探讨学习的过程。




只有当每个人都像医生一样,经历过“医学生综合征”这个状态之后,多数人才会认识到某些药物是确实靠不住的。康复用药很多时候只能提供一些支持,而并非必须——多做未必比少做要更好。

更关键的是,每个家庭、每个人都需要认识到,一切治疗都有代价。我们选择了一个决策,就要接受它相应的代价。我们只能在自洽之后,尽可能地做出符合理性的决策。


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