加拿大一年26000起药品事故！男孩一剂毙命

CTV今天报道，2024年10月，新不伦瑞克省蒙克顿市的35岁母亲玛丽莎·道森（Marissa Dawson），因慢性湿疹引发的皮肤瘙痒就医，医生给她开了抗组胺药物hydroxyzine。

然而，她从Shoppers Drug Mart药房取回的，是另一种用于控制高血压的药hydralazine。

吃上药不久，道森就开始反复感到潮热、头晕、呼吸困难，身体极度乏力。她以为是药效尚未完全发挥，就继续服药，长达半年多。

直到今年4月，症状持续恶化，母亲觉得事态严重，把她送进了急诊室。

急诊室护士核查药物后，一切才终于水落石出。

想想都后怕。

比道森的遭遇更为惨烈的案例，发生于2016年。

安省密西沙加一名8岁男孩安德鲁（Andrew Sheldrick），原本应该取的是帮助入睡的药物，药房却将其替换为肌肉松弛剂，且剂量达到毒性水平。

安德鲁只服了一次，就中毒死亡。

道森于今年5月向新不伦瑞克省药剂师学院提出投诉。调查后发现，药剂师把药名弄混了，而且当时非常疲劳。她取药时，药剂师也未进行任何用药咨询。

“药就是直接递给我的。”

药房方面随后承认，若当时进行了标准咨询程序，这一错误本可及时发现。

Shoppers Drug Mart 母公司 Loblaw 则在声明中将事件定性为“不该发生的人为失误”，并表示已对药房团队重新审查相关操作规程。

据统计，加拿大每年发出逾8亿张处方。2024年，全国共上报超过26000起用药事故。看起来比例不大，但提交数据的药房仅有约1700家，而全国持牌药房总数约为12000家。

换句话说，绝大多数出错，根本没有记录在案。

多伦多大学药学教育研究员詹妮弗·莱克（Jennifer Lake）指出，用药安全本有一套”瑞士奶酪”（Swiss cheese model）防护模型——多重机制层层把关，任何一关都可能拦住错误。

但眼下，这套系统承受的压力正在增加。

处方开具环节涉及的人员越来越多——家庭医生、执业护士、网络问诊平台，每增加一个节点，就多一个出错的可能。

与此同时，药剂师的工作负荷也在持续加重。药名相似、处方信息不完整、用药咨询被跳过……各种小疏漏一旦叠加，就可能酿成大事故。

专家建议，民众拿处方药时应该主动要求药剂师说明药物用途，当场确认药名，并定期维护一份个人用药清单。

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