大批加拿大人遭Sun Life拒赔: 免费牙科福利变成自掏腰包!

据 CBC 5 月 27 日报道，加拿大全国牙科保险计划（CDCP）理赔频频遭拒，令不少患者和牙医感到不满，纷纷质疑保险公司 Sun Life 在理赔流程中的透明度和公正性。

在魁省蒙特利尔郊区 Kirkland，退休居民 Walter Bossé 多次申请牙冠理赔均被拒绝。尽管牙医详细提交了所需文件、X 光片和医疗说明，Sun Life 依然以"未符合计划标准"为由拒赔，且未给出具体原因。Bossé 不满地说："我很惊讶，牙医觉得这是很普通的情况，但理赔就是过不了。Sun Life 到底在搞什么？"

Bossé 为牙冠的预估费用约 $1,600，被拒赔后只得自掏腰包。他表示："我纳税这么多年，希望能拿回一点实惠。"更糟的是，Bossé 太太近期更换牙冠，同样被拒绝理赔，无奈全额自付。他气愤地说："我们的牙科费用只能算进下次报税的医疗开支了。"

类似情况并非个案。BC 省温哥华东区 NDP 联邦议员关慧贞（Jenny Kwan）表示，近期接到多位选民投诉，在牙冠、假牙等复杂牙科项目理赔时遭到无明确解释的拒绝。一位选民因假牙申请被驳回，甚至影响了正常饮食。关慧贞说："居民和牙医都搞不清自己到底做错了什么，理赔标准缺乏透明度。"

关慧贞已致信联邦卫生部长，敦促政府澄清计划的资格和申报标准。她批评："牙医完全按规则操作，却还是被拒，这很不合理。政府和保险公司需要更加透明，告诉大家问题出在哪里。"

牙医协会：理赔标准应更清晰

魁省牙医协会主席 Marie-Claude Desjardins 表示，CDCP 项目在常规检查、洗牙、补牙和拔牙等基础护理方面运作良好，但涉及牙冠、假牙等复杂治疗时，理赔标准往往让人不解。她呼吁："我们希望流程更加简单、清晰和可预测，方便患者和牙医团队。"

加拿大牙医协会也发声明支持，指出频繁拒赔不仅耽误患者及时治疗，还加重了牙医的行政负担。

保险公司 Sun Life 则将问题归咎于政府，称所有理赔标准和流程均由加拿大卫生部制定，Sun Life 只是按标准进行评估。

卫生部回应：材料不全、标准严格是主因

加拿大卫生部发言人 Karine LeBlanc 解释，去年 CDCP 向 18-64 岁群体全面开放时，复杂牙科项目理赔被拒比例曾高达 50%。主要原因包括材料不全（如缺少 X 光片）、未能充分证明病情符合标准、重复申请或申请项目不在保障范围（如种植牙、牙桥）等。LeBlanc 强调："CDCP 不是免费牙科计划，而是根据临床标准评估，标准可能比其他保险更严格。"

她补充，CDCP 没有年度报销上限，但各项治疗必须符合标准。如牙医收费高于计划定价，超出部分由患者自付。家庭收入决定了政府报销比例，剩余部分由患者承担。卫生部已更新理赔说明，向患者和牙医发放说明材料，提醒民众在接受治疗前务必与牙医确认自付金额。

据统计，目前魁省约有 180 万人登记加入 CDCP，150 万人已实际获得牙科服务。全国范围内，政府为 CDCP 已支付超 60 亿元理赔。

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