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据CBC报道,一家Shoppers Drug Mart药房配错了药,给一名四岁男孩的精神病药剂量配成了处方量的10倍。这名男孩连吃了四个月,中间还去加了一次药,错误都没被发现。 母亲雪莉(Sherrie Jackson-Buller)感到非常愤怒。她四岁儿子Adam有多动症和其他行为问题。去年九月,他的医生传真了处方给萨省the Westgate Plaza Shoppers Drug Mart的药房。医生开的是叫Risperidone的药,剂量是液体0.3ml,但是药房配成了3ml。 四岁的Adam(图片来源:CBC) 雪莉说,“我们第一次给孩子吃药,30分钟后,他就像个流口水的醉汉。他站不起来,流着口水,都不能自己走路,我们得抱着他。” 她问了家庭医生,家庭医生说可能是副作用,会消退。 另一家walk in诊所的医生认为是病毒感染。 一直到四个月以后,雪莉再次去找家庭医生,告知说副作用还是没有消退。医生想加量,这才看到雪莉拿出来的药瓶,发现Adam吃错了剂量。 雪莉担心她的孩子肾和肝已经受到了损坏。未来5年她都必须让孩子做检查,确认过量药物是否有长期影响。 配错处方药剂量的shoppers(图片来源:CBC) 药房的反应 配错剂量的药房老板没有答复记者的问题。不过Shoppers Drug Mart公司向记者发出了书面声明,说这是一起孤立事件。 他们说这是一个不幸的错误。他们已经向病人书面和当面道歉。他们同时说,公司将和药房团队评审整个情形,确保恰当流程得到实施。 药房提供的记录不完整 雪莉想要保留一份药房的错误记录,但是这家药房打印出来的记录上没有两次配错药的信息。 处方单(图片来源:CBC) 她在另一家Shoppers药房则打印出了完整的配药记录。 Shoppers表示:“打印配药记录的不同是孤立的电脑问题。” 公司不负责任 雪莉说,出错药房的老板道了歉,说他们读错了手写的处方,两名药剂师配药时有疑问,但是都没有打电话给医生去核实。 雪莉说,Shoppers Drug Mart的总部没有人出面和她商讨解决这个问题。 她联系了电视节目后,该公司才联系她,讨论赔偿问题。 雪莉已经请了律师,她说,在她知道儿子的健康没有受到长期影响前,她不会停止。 加拿大人对处方错误一无所知 经调查发现,加拿大人拿不到这类处方信息。医药错误不需公开,也没有全国跟踪系统。除非管理机构进行定点检查,否则药剂师们不需要向公众或者管理部门公布配药错误信息。而在有些省份,这种定点检查六年才进行一次,结果还不公开。 除了新斯科舍省,其他地方都只能依靠志愿服务跟踪系统。 目前可得的有限的数据一部分是由加拿大安全医药执业协会(the Institute for Safe Medication Practices Canada)收集的。数据显示,从2006年8月到2016年9月,零售药房报告了近1,300起事故。其中900起被认为“无害”,115起“有害”,其中6起造成了“严重损害”(没有死亡)。这6起严重损害中,2起是剂量错误造成的。 这些报告都是主动上报的,所以并不能准确反映出错误率。 Shoppers Drug Mart公司说他们有自己的错误报告流程。但是就和加拿大大部分药房一样,这些报告是不会公开的。
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