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疫情“围城”下的武汉：分级就医和患者的艰辛诊疗

加新网CACnews.ca| 2020-1-30 14:21 |来自: 南方都市报

武汉,中国新冠疫情

大年二十九（1月23日）晨，武汉人王生送走了年事已高的父亲。死因不明，父亲是在睡梦中去世的。

次日，母亲开始干咳、呕吐，咽喉发炎，发烧。家人给老人吃了些药。病情并未好转。1月27日，王生把母亲的情况上报社区。由于王生所在的社区没有卫生服务中心，居委会工作人员登记后，便安排老人到另一个社区检查。

抽血化验后，社区医院让王生带母亲到对口的武汉市中心医院再次检查。

母亲90岁了，“老人跑不动”，王生让母亲留在家，自己去医院挂号。拿到的号码是375，但刚刚排到200多号。第二天上午，王生才拿着昨晚领到的号码，带母亲看上医生。

CT检测结果显示，老人两肺重度感染性病变，疑似感染了新型冠状病毒。但医院做不了病毒核酸检测，无法确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。医院也没有床位，让他自己想办法。随后几天，王生带着这份检测报告，跑了武汉多家医院，母亲却仍未能住院隔离治疗。

母亲已经按照分级就医的程序在看病，为何还不能住院治疗。“有的患者，为了看病，动员家里所有关系找医院、来回跑，这会传染多少人？”王生内心有疑问。

自疫情爆发以来，武汉发热门诊爆满的情况早已见诸报端。随着武汉市新型肺炎防控指挥部发布第7号通告，“发热市民分级分类就医”全面实行。

武汉市的医院发热门诊

这一做法旨在缓解发热门诊等候时间长、床位安排不及时等问题。但疫情围城之下，医疗资源短缺仍是每个患者和医务人员不得不直面的困境，基层社区医院在传染病疫情诊疗秩序中到底扮演了“守门”还是“锁门”的角色，也受到一些质疑。

不知道该去什么医院了

张国栋的经历与王生母亲十分相似。1月20日，年近七旬的他感到身体不适，最开始的感觉是发热。

到了21日，张国栋已经感到身体乏力，不能干家务。在零售药店工作的小女儿张虹给他买了药，包括乙酰氨基酚片、奥司他韦、连花清瘟胶囊等等，一直吃了三四天，但烧连续反复不退。

告知了社区卫生服务中心的医生后，医生说继续吃药，情况不算严重，在家继续观察。

就这样过了一周多，到了1月28日，“父亲感觉人实在不行了，吃不下饭，我们都慌了神”，联系了社区卫生服务中心，但社区卫生服务中心根本无法做任何诊断，也无法判别他是否属于疑似患者，社区医生告诉张国栋和家属，如果感觉不行就自己去医院。

于是，大女儿张彩带着父亲去了武汉市普仁医院。平时不和父母同住的小女儿张虹则考虑到自己和丈夫也有一家老小需要照顾，没有回父母家帮忙。

自己去医院的后果是吃了闭门羹。普仁医院说他们不能直接接诊病人，要社区转来的才能收。打电话问了社区卫生服务中心，才告知可以先去属地的武汉科技大学附属武昌医院。

疑似感染但没有床位只能回家

封城武汉，为减少人员流动，防控疫情，公共交通已经停摆多日。

1月28日下午三点，张彩骑着电动车带着父亲去了武昌医院，在发热门诊排队等待就医，在人挤人的发热门诊排了三个多小时，到傍晚6点半才看上医生，医生开了检查，做全血细胞计数五分类+CRP检测以及胸部CT。

结果显示，张国栋血液里的白细胞计数偏少，正常值是3.5-9.5，他只有2.67。淋巴细胞数也偏少，正常值是1.1-3.2，他只有0.7。

到了晚上9点半，影像学的诊断结果出来了。张国栋的双肺下叶可见斑片状磨玻璃密度影，边缘模糊，考虑感染性病变，建议治疗后复查。此外，张国栋的双肺出现局限性肺气肿。

按照诊疗标准，张国栋应属疑似病例，考虑他已经是一位快要70岁的老人，可能会发展为重症肺炎。

据武汉市卫健委官网介绍，如果患者同时具有以下临床症状，会作出新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例的诊断：

（1）发热；（2）胸部影像学特征：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞减少。

根据诊疗要求，对待这样的疑似新型冠状病毒感染患者，医生应该采集他的痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本送检，如检测新型冠状病毒核酸阳性，则确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。

但医院没有床位，张国栋回家了。

“社区医院不能确诊”

几天下来，照顾父亲的张彩没有注意自身防护，也已经出现了疑似肺部感染的症状。像热锅上浇了一碗水，疫情让武汉城看病难的问题瞬时“爆裂”。

武汉市的发热门诊已经24小时接诊患者，但仍难掩疫情围城之下的医疗资源短缺。待张彩自己的检查结果出来，终于折腾完回家已是第二天凌晨3点。

刘强的经历也十分相似。他从19号开始发烧。期间家人曾打电话向告知社区，社区答复已上报这一情况。没有等到后续处理，家人再次联系社区希望派车送到医院看病，但也不了了之。

家人便自行带着刘强去武汉市中医医院看病，被告知没有床位，需要去其它医院。一家人又辗转到了武汉市第三医院，“听说会增加床位”。

“我们就守在那，说实话是死皮赖脸了，但是家人生病的情况下，我们也想不到更好的办法。”刘强的家人坦言。目前刘强已经住院治疗。

“感觉老百姓病了真是太难了。” 张虹对南都记者感叹。为了让父亲赶快住院接受隔离治疗，张虹又找到了社区卫生服务中心，但答复是，“社区医院不能确诊”。

在张国栋和张彩的求诊一路上，社区卫生服务中心本应该发挥的作用并没有得到患者足够的认可。

对于不少患者和家属，在一家医院找不到答案，只会奔赴下一家医院。王生已经为母亲跑了三家医院，每次都要排上百号，“排队就是几个小时，人跟本就受不了”。

“这些病人为了找到能住的医院，在社区和医院到处乱跑，不都在互相传染吗？”他感到困惑，如此如何防控好武汉的疫情。

“机器再不休息就要坏了”

不过，从当前情况看，社区能做的事确实不多。

武汉一名社区“网格员”刘宁告诉南都，如果有人发热，需要先主动上报社区，社区登记后，每天回访记录患者体温。若社区里有在家隔离的疑似或确诊患者，社区也会记录他的情况。

网格员还需要在有发热、疑似、确诊的单元楼下张贴告示，并在微信群里发通知，“让周围的居民提高警惕、做好防护”。

发热患者该如何就医？在武汉市卫健委官网的一篇对市民关心问题的答复里，官方介绍了社区卫生服务中心的在患者诊治中角色：

“发烧的市民应该戴上口罩，先到居家附近的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊，测量体温。如体温异常（37.3℃及以上），可进一步做DR（数字X线摄影）检查。如胸片正常，可在社区卫生服务中心接受治疗，也可在社区医生的指导下居家治疗；如胸片异常，社区医生会参照新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例标准，指导你去附近的医院发热门诊作进一步检查，明确是不是新型冠状病毒感染的肺炎疑似病例，如是疑似病例会安排你在定点医疗机构进行隔离治疗，在定点医疗机构同时进行呼吸道病原核酸检测，如检测为阴性，可排除新型冠状病毒感染的肺炎；如为阳性，则确诊为新型冠状病毒感染的肺炎。”

某社区医院工作人员赵明告诉南都，如果患者符合前述的疑似标准，社区医院会开转诊单，由护士通知车辆调度，送到指定的上级医院进一步检查。

南都记者注意到，赵明所在社区医院流程较为明确，对口的发热门诊也有床位，尚可安排患者住院。

可在张国栋、张彩、王生、刘强的诊疗样本中，社区医院不仅没有基本的诊断能力，连在患者诊疗过程中的转诊作用都没有发挥出来。“如果医院没床位那是真没办法了。”赵明说。

“我觉得社区医院对一些流程也不了解，一些问题他们不能解决。他们自己都不清楚，我们老百姓怎么办？”张虹对南都记者说，这种情况下，医院又不能直接面对公众，患者诊疗过程中的困难不是减少，而是加大了。

社区医院的混乱与政策的突然不无关系。有社区医院工作人员向南都回忆，“7号通告”发布当天，医院曾多次召开会议，每次会议都会改变之前的一些安排。

分级就医后，随着发热患者涌入，社区医院也在承受此前没有的高压。赵明告诉南都，他所在的社区医院这两天已经停止做CT了，需要患者自行去大医院做检查，有的患者会埋怨和不解，但“机器再不休息就要坏了”。

床位为什么不足？

“目前我们的发热病人确实非常多”，湖北省卫健委主任刘英姿1月29日在湖北省疫情防控例行发布会上坦承，1月23日那一天整个湖北省的发热门诊接诊了4万多人。到了1月28日，也有3万多人到发热门诊就医。

“办法还是要增加床位数，而增加床位数的办法是增加定点医院”，刘英姿说，湖北省治疗新型冠状病毒感染的肺炎定点医院目前已经达到了131家，两天之内增加了19家。

此前，一条关于湖北省有10万张床位的新闻被网友质疑。刘英姿解释，10万张床位是这些定点医院的规模和能力，但实际上目前拿出来用于救治新型冠状病毒感染肺炎的床位，全省只有1万张，未来要达到1.4万张。

疫情之下的武汉市发热门诊。

具体到武汉，现在达到了5000张，未来要达到1万张。此外，火神山和雷神山两个医院建成后可以增加2000张床位。

“不是所有病房都能收治传染病人”，刘英姿解释，普通病房要做“三区两通道”的改造，才能收传染病患。不做这些改造会感染其他患者和医务人员，虽然社会上有很多质疑，但这是不得不做的基础性工作。

但在床位不足的情况下，中轻症患者的住院治疗的机会就会减少。

中国医学科学院基础医学研究所流行病学与卫生统计学系教授单广良表示，依据WHO提出的有关居家自我隔离建议，当医疗资源不充分、症状轻微（低烧、咳嗽、鼻涕、无征兆咽痛）且无慢性基础病（如肺病、心血管病、肾衰、免疫缺陷疾病）者，可考虑采取居家隔离的措施。

武汉一名医护人员向南都出示了一份诊治流程图。疑似病例经核酸检测确诊后，若“氧饱和度>93%”且“体温<38℃”，并为普通型患者（年轻力壮、活动自如、无呼吸困难等），应居家或集中点隔离，并服用对应药品。

同时，若为普通型症，但合并老、弱、病、残等其他因素，则建议留院观察。此外，只有确诊患者“氧饱和度<93%+体温>38℃”时，才会安排住院治疗。

社区医院能做什么？

距离武汉版小汤山医院建成、接诊尚需几日，但病毒不等人。医疗资源紧缺的情况下，社区和社区医院应该扮演什么样的角色？

曾全程参与2003年上海市和北京小汤山SARS防控的上海市公共卫生临床咨询专家缪晓辉认为，让社区医生来判定，患者是新冠肺炎还是其他原因的发热？第一不可操作，第二居民不信任，第三还容易引起更广泛的传染。

在他看来，社区医院在平时承担的是分级诊疗中“守门人”的角色，但现在形势复杂，社区医院守不住这个“门”，还有可能造成“锁门”，让患者无法进入隔离和救治体系。

缪晓辉表示，通过社区医院的参与，把防控工作的触角前移，这肯定是对的，但不仅仅是工作前移，而应是人员前移。社区医生需要经过培训，在有经验的防控人员指导下，在防护充足的情况下，挨家挨户去跑，做三件事：

一是做好流行病学筛查，是否有发热病人，是否有接触；二是做心理治疗，宣传疾病知识，让民众既重视又不过度恐慌；三是协助联系定点医院，将疑似病人送往医院检查，不能丝毫耽误，居家隔离也要指导，如何隔离，如何消毒，

“都是很细致的工作，既考专业能力，也考行政智慧。”他补充道。

但对患者和家属来说，等待的每分每秒都是煎熬——“到此刻我们已经不知道该怎么办了，人在等待中更容易绝望。”一位患者家属说。

也有好消息传来，截止发稿时，张国栋已经被安排到宾馆隔离，可能近期就能住院开始隔离治疗。张彩则属于轻症患者继续居家隔离观察。

医院给王生母亲开了住院证明，又几经周折终于住院。王生也出现了症状，CT检测结果显示双肺感染，双肺可见多处淡磨玻璃样模糊影。

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